Stowarzyszenie Absolwentów

Papieskiego Wydziału Teologicznego

i Wydziału Teologicznego Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

ul. Wieżowa 2/4 61-111 Poznań

 

..................................................................

                        miejscowość i data

 

Wniosek o przyjęcie do Stowarzyszenia

 

Po zapoznaniu się ze statutem Stowarzyszenia proszę o przyjęcie mnie w poczet jego członków.

Imię i nazwisko:...........................................................................................

miejscowość i data urodzenia:......................................................................

adres zamieszkania: ....................................................................................

telefon domowy:.................................komórkowy:........................................

e-mail:...........................................................................................................

Studiowałem w latach...................................................................................

Niniejszym deklaruję składkę członkowską roczną w wysokości 30 zł.

W przypadku zalegania ze składką wyrażam zgodę na obciążenie mnie kosztami upomnienia (równowartość opłaty pocztowej).

Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie w sposób zgodny z jego potrzebami i celami.

 

 

..............................................

własnoręczny podpis

 

Decyzja Zarządu

Przyjęto w poczet członków dnia..............................20....r.

Za Zarząd

 

  .....................................

              podpis